Nærværende artikel af reservelæge Peter W. Jepsen er manuskriptet til et foredrag afholdt under et kursus for militærlæger af reserven.
Det har utvivlsomt til alle tider været kendt, at mennesker under indtryk af voldsom ydre belastning kunne reagere med abnorme fysiske og psykiske symptomer. Beretninger om, hvorledes krigere kunne gå »bersærkergang« eller gå »amok«, bærer vidnesbyrd herom. Under den franske revolution, den fransk-tyske krig og den amerikanske borgerkrig blev der iagttaget psykiatriske reaktioner. Under den langvarige belejring af Paris 1871 forekom depressioner, udmattelsestilstande og psykosomatiske reaktioner. Under den japansk-russiske krig 1904-05 opstod der et stort antal psykiatriske reaktioner hos de russiske soldater, og fra denne krig stammer de første beretninger om egentlig psykiatrisk behandling af psykiatriske reaktioner hos kæmpende militært personel. Under 1. verdenskrig viste det sig, at den voldsomme artilleribeskydning, der forekom i den begyndende stillingskrig i 1914, medførte et betydeligt antal psykiatriske tilstande. De krigsførende nationer stod både organisatorisk og behandlingsmæssigt stort set uforberedt heroverfor, og mange psykiske tilstande blev misfortolket og fejlbehandlet med det resultat, at tilstandene i vidt omfang videreudvikledes og tog et kronisk forløb. I England var der således i 1939 endnu 120.000 soldater fra 1. verdenskrig, der fortsat modtog pension som krigsinvalider af neurotisk årsag. Hyppigheden af psykiske reaktioner under 1. verdenskrig angives meget varierende. En kilde angiver således følgende antal psykiatriske reaktioner pr. 1000 sårede i de forskellige styrker: britiske 34, kanadiske 24, amerikanske 9,5. Andre har imidlertid beregnet betydeligt større tal. Tallene er dog gennemgående betydeligt lavere end de tilsvarende fra 2. verdenskrig. Forklaringen herpå hænger sammen med den under 1. verdenskrig herskende opfattelse af disse tilstandes årsagsforhold. Den betydelige lighed disse tilstande udviser med organisk betingede sygdomme, førte til den opfattelse, at der til grund for disse symptomer lå organiske skader i hjerne, rygmarv eller perifere nerver forårsaget af den fysiske virkning af granateksplosioner eller det lufttryk, disse frembragte. Man talte følgelig om granatchock (shell chock eller Granatkontusion) concussion neurosis eller lignende, og behandlingen af disse formodet hjerneskadede soldater blev sengeleje og hurtig hjemsendelse. I vidt omfang blev soldater med psykosomatiske reaktioner behandlet på medicinske afdelinger, idet man troede, at en legemlig årsag til symptomerne forelå. Det nævnes eksempelvis, at der kun hos 10% af krigsdeltagere, der behandledes på specielle hjertekliniker, kunne påvises organisk hjertesygdom. Hos resten var symptomerne af neurotisk art, noget man senere blev klar over. Da USA gik ind i krigen fik Salmon til opgave at organisere den psykiatriske behandling. Han foreslog, at der til hver division knyttedes en psykiater, og fastlagde de principper for den psykiatriske behandling, som fortsat er gældende, og som senere skal genemgås. Disse ændringer i holdningen til psykiske kampreaktioner gav hurtigt resultater. 65% af de soldater, der behandledes efter dette program, kunne vende tilbage til fronten. Erfaringerne fra 1. verdenskrig gik hurtigt i glemmebogen. Da 2. verdenskrig brød ud, var de fleste nationer igen uforberedt på dette felt. Det tog påfaldende lang tid, før amerikanerne fik etableret divisionspsykiatrien, men efter at det var sket, medførte det, at 60-80% af soldater med psykiatriske kampreaktioner efter behandling kunne sendes tilbage til fronten i stedet for at blive evakueret og hjemsendt. I begyndelsen af 2. verdenskrig betegnedes de psykiatriske kampreaktioner under indtryk af psykoanalysens betydelige indflydelse på navnlig amerikansk psykiatri som akutte traumatiske neuroser. Selv om der bagved betegnelsen af sådanne tilstande som neuroser lå det rigtige, at der er tale om akutte emotionelle reaktioner som udtryk for et sammenbrud af individets psykiske forsvar, indebar anvendelsen af en lægelig diagnose det uheldige, at patienten blev fikseret i en opfattelse af, at han var syg, at han havde en psykiatrisk sygdom, og derfor burde behandles som syg med hvad dette indebærer af mulighed for fordele i form af unddragelse for ansvar, evakuation fra fronten til sikrere hospitalsafdelinger bag fronten osv. Han kunne således udnytte sekundærgevinsten ved det at være syg. Sygdomsdiagnoserne blev derfor erstattet med betegnelser som combat fatigue, combat exhaustion, flying stress, flying fatigue eller lignende. Man regner med, at psykiatriske reaktioner var ansvarlige for 5-6% af indlæggelserne på militære hospitaler i de engelske og amerikanske styrker under 2. verdenskrig. De udgjorde gennemsnitligt 10% af alle skader og sygddomme under kamp, varierende mellem 2 og 30% afhængig af en række forhold. Under invasionen i Normandiet i 1944 regnede bataljonslægerne med, at hver anden behandlet soldat havde en psykisk reaktion. I de britiske styrker forekom psykiatriske reaktioner hos mellem 8 og 24 ud af hver 1000 mand. Ca. 1.000.000 amerikanske soldater blev hospitaliseret p.g.a. neuro-psykiatriske lidelser. 4.000.000 blev undersøgt eller behandlet ambulant. 850.000 blev evakueret p.g.a. psykiatriske kampreaktioner. 450.000 blev kasseret under uddannelse eller i aktiv tjeneste. Psykiatriske reaktioner var årsag til 30% af alle hjemsendelser i 1942 mod 15% i 1945. Også under Koreakrigen var der en stor evakueringsprocent i krigens første fase, før et psykiatrisk behandlingsapparat var etableret. Man regner med, at 50% af de soldater, der blev evakueret p.g.a.psykiske reaktioner, kunne have undgået dette, såfremt den psykiatriske service havde været udbygget. Efter at denne var etableret, blev 85-95% af denne patientkatagori atter kæmpende soldater efter 5-7 dages behandling i et aktivt psykiatrisk team under udprægede feltforhold. Under Vietnamkrigen havde amerikanerne en meget velorganiseret militærpsykiatrisk organisation. Også erfaringerne fra mellemøstenkrigene viser nødvendigheden af en velorganiseret psykiatertjeneste.
Stressbegrebet. Binyrernes funktion er af afgørende betydning for organismens fysiologiske reaktion på ydre belastende fysiske og psykiske påvirkninger. Virkningen af binyremarven og dermed af sympaticus-adrenalinsystemet tjener til at sætte organismen i »kampberedskab«, idet der beroende på adrenalinets virkning sker kredsløbsændringer med forøget hjerteaktion, ændret fordeling af minutvolumen til fordel for hjertet og den tværstribede muskulatur, der indtræder hyperglykæmi, musklernes kontraktionsevne fremmes, de fine bronchier dilateres og hudkarrene forsnævres. De beskrevne fysiologiske reaktioner er kendt som Cannon ’s katastrofeteori. Der er påfaldende lighed mellem denne teori og Selye3s stressteori, der går ud på, at binyrebarken er af særlig betydning for en organisme, der udsættes for belastning af forskellig art. Efter Selye er en fysiologisk stresspåvirkning en hvilken som helst tilstand, der kan føre til det generelle adaptationssyndrom, der indebærer sådanne fysiologiske reaktioner, som kan føre organismen tilbage til en tilstand af homeostase. Adaptationssyndromet har tre stadier (Sund 1976):
1) Alarmreaktionen. Tilpasningen til de aktuelle forhold er endnu ikke genoprettet. I den første fase af alarmreaktionen, chockfasen, sker der en række fysiologiske ændringer i organismen førende til hypotension, hypotermi, hypoglykæmi og mindsket diurese. Dette betyder, at modstandsevnen er nedsat. I den følgende fase, modchockfasen, bliver organismens fysiologiske forsvarsmekanismer aktiviseret med øget aktivitet af binyrebark og binyremarv. Muskeltonus tiltager, hjertefrekvensen tiltager og blodtryk og kropstemperatur stiger.
2) Modstandsreaktionen. I denne fase er adaptationen maksimal, og der er oprettet en balance. Organismen har kompenseret for påvirkningen og forsøger at leve med den. Kroppen er imidlertid kun i labil ligevægt. Små stimuli kan forstyrre balancen, og modstandsevnen er ikke ubegrænset. Fortsætter den ydre påvirkning, eller er forsvarsmekanismerne utilstrækkelige, kommer udmattelsesreaktionen.
3) Udmattelsesstadiet. I denne fase synker modstandsreaktionerne. Ressourcerne er opbrugt, og der indtræder en udmattelse. De biologiske reaktioner er principielt de samme som i alarmstadiet, men der er nu mulighed for, at de er mere eller mindre irreversible.
Hvad der her er beskrevet, er det fysiologiske stressbegreb. Stressbegrebet er dog ikke entydigt, og det anvendes i hvert fald i to betydninger herudover. Nemlig for det første som betegnelsen for de fysiske og psykiske påvirkninger, som er i stand til at udløse det generelle adaptationssyndrom (stressorer), og for det andet i meget bred betydning af læg og lærd om de - overvejende psykiske/psykiatriske - manifestationer, man ser hos mennesker, der befinder sig i en forbigående eller mere permanent - nok overvejende selvforskyldt - situation af ydre belastning. Den travle forretningsmand har »stress« eller er »stresset«, siger vi. Hvad der mere nøjagtigt skal forstås herved er ikke klart. Værre er imidlertid, at »stress« ikke sjældent uberettiget af lægmand udnævnes som årsag til og forklaring på en psykiatrisk tilstand med det resultat, at pågældende forholdes psykiatrisk behandling eller en sådan udsættes.
Det normale og det patologiske.
Man taler nu om normale og om patologiske kampreaktioner. Betegnelsen normal kampreaktion kan dog kritiseres. Ingen normale mennesker udviser under fredsforhold sådanne reaktioner. Et individ, som under fredsforhold måtte fremvise sådanne psyko-fysiologiske reaktioner, som man ser hos soldater under krigsforhold og betegner som »normale« reaktioner, ville bestemt blive klassificeret som sygt. Men i et så patologisk miljø, som krigsskuepladsen repræsenterer, betragtes sådanne reaktioner som almindelige, som adækvate reaktioner på svært abnorme stimuli, så længe soldaten har dem under relativ kontrol og er i stand til at udføre sine opgaver. Som patologiske anses reaktioner der har nået en sådan styrke, at de ikke længere kan beherskes, eller der indtræder en kvalitativ forandring af tilstanden, sålede at formålstjenlig adfærd i kamplinien er umuliggjort. Stærk angst og spænding, s.om består i længere tid efter at en fare er drevet over, og soldaten er ført bort fra kampzonen, betragtes også som patologisk. Det var en almen erfaring fra 2. verdenskrig, at »every man has his breaking point«. Hvornår dette indtræffer afhænger af individets psykiske modstandskraft og af varigheden af og sværhedsgraden af kamphandlingerne. De psykiatriske tabstal udviser kurver der løber parallelt med kurverne for antallet af faldne og sårede. »Roughly speaking for every five men wounded, one is killed and one becomes psychiatrically disabled.« Der eksisterer ikke sådanne fænomener, som at man bliver psykisk hærdet af krigen og dermed mere eller mindre ufølsom for krigsoplevelsernes rædsler. Psykiske kampskader er uundgåelige og hører lige så intimt sammen med krigen som skader forårsaget af kugler og granater. Hvad man kan gøre er, gennem forebyggende foranstaltninger, nøje udvælgelse af sit mandskab og hurtig kvalificeret behandling af soldater med psykiske reaktioner, at undgå unødigt sløseri med mandskab. Med de ovenfor nævnte forbehold vil man betegne følgende reaktioner som normale: Frygt og angst ledsaget af en række legemlige symptomer, der kan forveksles med organisk sygdom: Hjertekredsløbssymptomer (stigende BT, hjertebanken, øget pulsfrekvens, øget blodfylde til muskulaturen), respirationssymptomer (hurtig vejrtrækning, hyperventilation med tendens til tetanisymptomer, svimmelhed), gastrointestinale og urogenitale symptomer (kvalme, opkastning, anoreksi, diarré, hyppig vandladning), muskulære reaktioner (anspændthed, rysten, trækninger og smerter i musklerne, især i nakke og baghoved) og psykiske symptomer (angst, uro, irritabilitet, overfølsomhed for lys og lyde og søvnvanskeligheder). En tilstand af truende psykiatrisk sammenbrud foreligger ved følgende symptomer: o ver aktivitet, rastløshed, apati, ligegyldighed, tavshed, overfølsomhed for lyde selv uden mindste fare, hyperirritabilitet over for befalingsmænd og kammerater, søvnforstyrrelser med kampdrømme, latterudbrud og usædvanlig snakkesalighed med meningsløs snak, kritiserende og truende holdning, aggressivitet og nægtelse at udføre ordre.
Overgangen fra den normalpsykologiske reaktion over det truende sammenbrud til den psykiatriske reaktion er glidende. Det psykiske førkampsyndrom er en reaktion, der opstår som følge af den angst, soldaten oplever før han skal i kamp. Læger og andet sanitetspersonel får i denne situation usædvanligt mange soldater til konsultation med klager over småsår, hovedpine, rygsmerter, tandpine eller de præsenterer forskellige psyko-fysiologiske symptomer. Selvmutilation ses også. Klagerne må tages alvorligt og vurderes seriøst, men er de ikke af alvorlig karakter, er det vigtigt at sekundærgevinst ikke opnås. I svære tilfælde ses skræk- eller panikreaktioner evt. ledsaget af ukontrolleret adfærd. Den psykiatriske kampreaktion kan antage forskellige grader (Sund 1976): Let grad: Patienten virker let apatisk, skælvende og udmattet, men kan gøre rede for sin situation. Han vil være restitueret efter 24 timers hvile og forplejning og skal ikke evakueres fra egen afdeling. 70% af alle psykiatriske kampreaktioner er at betragte som lette. Moderat grad: Symptomatologien er mere udtalt, men ovegangen fra let grad til moderat grad er glidende. Mange af disse patienter behøver behandling i nogle døgn og må derfor evakueres fra den kæmpende enhed i kortere tid. Svær grad: Patienten udviser ukontrolleret eller panikagtig adfærd, apati, regressive og infantile eller hysteriforme anfald, eller psykotiske symptomer med vrangforestillinger, hallucinationer og svigtende realitetstestning. De fleste af disse patienter må evakueres fra afdelingen, og behandlingen er en specialistopgave. I civil psykiatri vil de fleste sværere psykiatriske kampreaktioner blive klassificeret som reaktive psykoser. Differentialdiagnosen over for organiske psykoser (delirium acutum, abstinensdelirier og toksiske psykoser) og over for cerebrale traumer, meningoencephale infektioner og epilepsi er vigtig. Forløb: Langt de fleste reaktioner klinger af under adækvat behandling efter få dage. Tilstandene kan dog udvikle sig til en egentlig krigsneurose med mere fikseret og stabil symptomatologi og kan videre tage et kronisk forløb i udvikling af en kronisk krigsneurose, svarende til hvad man i civil psykiatri betegner som posttraumatisk neurose eller »belastningssyndrom«.
Krisebegrebet.
Man kan sige at befinde sig i en psykisk krisetilstand, når man er kommet i en sådan livssituation, at ens tidligere erfaringer og indlærte reaktionsmåder ikke er tilstrækkelige til, at man kan forstå og psykisk beherske den aktuelle situation (Cullberg 1980). Fire aspekter er af betydning ved forståelsen af den psykologiske krisesituation:
1) Den udløsende situation. Det kan dreje sig om pludselige og uventede svære belastninger, en nær pårørendes død, økonomisk ruin, pludselig afskedigelse fra arbejdet med hvad dette indebærer af trussel mod individets fysiske eksistens, sociale identitet og tryghed eller mod individets grundlæggende muligheder for tilfredsstillelse i tilværelsen. Sådanne reaktioner, som udløses af klare ydre årsager, betegnes traumatiske kriser. Kriser kan imidlertid også udløses af ydre hændelser, som kan siges at høre med til det normale liv, men som i enkelte tilfælde alligevel bliver overmægtige. Sådanne kriser betegnes udviklingskriser eller livs kriser.
2) Den indre, private betydning det skete har for den pågældende. Et individ reagerer kraftigt på en bestemt form for begivenhed, som ville berøre et andet på en anden måde eller kun ganske lidt. Et individ med et stærkt, ubevidst ønske om straf vil reagere helt anderledes på et fysisk traume, end et individ uden et sådant ubevidst ønske. En soldat, der har problemer med at identificere sig med en maskulin-aggressiv rolle, vil udvise autoritetsfrygt. Personer som huser ubevidste fantasier om brutalitet og destruktion vil reagere med angst i et system som det militære forsvar, der for den pågældende symboliserer de drifter, man ubevidst søger at fortrænge.
3) Individets aktuelle livsperiode. Visse former for belastning rammer i højere grad den 25-årige end den 35-årige og omvendt. Man taler i den forbindelse om kritiske aldersperioder. De tidligere nævnte udviklings- eller livskriser er givetvis i høj grad knyttet til disse kritiske aldersperioder.
4) Individets sociale forudsætninger. Et traume, der rammer et individ med god social baggrund og stabile sociale ydre rammer for sin tilværelse og stabil familiesituation, vil ikke nødvendigvis medføre en krisereaktion hos den pågældende, hvorimod man omvendt kan se, at begivenheder, der ovefladisk set er ganske betydningsløse, kan virke kriseudløsende hos et individ, der lever under stærk spænding og ustabile sociale kår.
Den traumatiske krise har fire faser:
1) Chokfasen, der varer fra et kort øjeblik til flere døgn. I denne fase kan ses afvigende og destruktiv adfærd eller individet kan ligge tavs og ubevægelig, helt paralyseret. Individet kan være kortvarigt bevidsthedsforstyrret og kan bagefter have svært ved at huske, hvad man har sagt til ham, eller hvad der var sket.
2) Reaktionsfasen. Chok- og reaktionsfasen udgør tilsammen krisens akutte fase. Denne bør normalt ikke strække sig ud over 4-6 uger. Gør den det, vil man betegne reaktionen som patologisk. I denne fase søger individet at erkende det skete. Man søger at finde en mening, en forklaring på det skete, genoplever måske det skete i fantasien (eller i drømme) eller hører - i tilfælde af en nær pårørendes død - pågældendes stemme eller hans trin med næsten hallucinatorisk klarhed. Individets psykiske forsvarsmekanismer mobiliseres. Man vil kunne se regressiv adfærd, (barnlig ubeslutsomhed, villen lægge afgørelser over til andre, magisk tænkning, affektudbrud eller spiritus- eller medicinmisbrug), fornægtelse (denial) af det skete, projektion (læggen skyld over på omgivelserne), rationalisering (tilsyneladende fornuftsbetonet argumenteren), isolation af følelser (man taler om det hændte tilsyneladende følelsesmæssigt ganske upåvirket, de til hændelsen knyttede følelser er så at sige »gemt væk«), eller man prøver bevidst at »beherske« sig.
3) Bearbejdningsfasen. Denne indtræder måske et halvt, måske et helt år ef ter traumet. Den akutte fase er overstået. Individet begynder nu atter at se fremad, hvor han før helt var optaget af traumet og det forgangne. For den, der har en kronisk sygdom, eller hvis traume har medført et fysisk handicap, betyder overgangen til denne fase en accept af tanken om at skulle leve med sit handicap, samtidig med at der er begyndt at ske en indlæring af nye sociale roller. Gennemarbejdes bearbejdningsfasen imidlertid ikke tilstrækkelig godt, vil resultatet af denne fase ikke blive en aftagen af de symptomer og adfærdsforstyrrelser, individet har udvist, men en fastlåsning, fiksering, af disse med risiko for neurotisk udvikling.
4) Nyorienteringsfasen. I denne fase lever individet med det forgangne som med et ar, der altid vil være der, men som ikke behøver at hindre kontakten med livet. Alt under forudsætning af, at individet har kunnet arbejde sig igennem krisen. Er dette ikke tilfældet, vil der være risiko for udvikling af en posttraumatisk neurose.
Behandling.
Målet for behandling er primært at hjælpe den enkelte således, at han kommer sig uden mén og således at kronisk udvikling og social invaliditet undgås.
Sekundært at undgå decimering af krigsmagtens talmæssige styrke og kampkraft. Under behandlingen må man bestandig have for øje, at evakueringsmuligheden stimulerer til gevinstreaktioner, aggravation og simulation. Grundprincipperne for krigspsykiatrisk behandling er baseret på et decentraliseret behandlingsoplæg. Man fører de terapeutiske ressourcer frem i stedet for at evakuere patienten til sygehus. Behandlingens principper følger i øvrigt nøje principperne for moderne krisebehandling (se Cullberg 1980). I behandlingen indgår tre hovedfaktorer (Sund 1976):
1) Tidsfaktoren. Behandlingen skal indsættes så hurtigt som muligt. Det er vigtigt, at man udnytter det akutte, labile og let påvirkelige reversible stadium i chok- og reaktionsfase inden tiden har gjort tilstanden til en mere kronisk tilstand.
2) Miljøfaktoren. Reaktionerne bør behandles så nær fronten som muligt, d.v.s. så vidt muligt i det miljø, hvor de er opstået. Det bør ske under positiv medvirken af den gruppe og det miljø, soldaten tilhører, og med bibehold af pligter og ansvar over for gruppen. Miljøet bør være trygt og venligt, men uden traditionel sygehusatmosfære, og det må være præget af militære forhold.
3) Holdningsfaktoren. Holdningen til soldaten er præget af, at reaktionen sædvanligvis er ufarlig, psykisk betinget og forbigående. Der må være en positiv forventning om, at soldaten efter få timers eller dages ro, hvile og behandling igen vil være funktionsdygtig. Behandling i civile sygehuse eller rekonvalescenslejre langt fra fronten er mindre gunstig og indebærer en betydelig risiko for, at soldaten på grundlag af en tilstand, der ikke berettiger det, aldrig vil vende tilbage til aktiv tjeneste. Man må acceptere patienternes symptomer som reelle (hvad de også er!), og man må være venlig, men fast og bestemt. Man må ikke give unødvendig forhåbning om evakuering og ikke benytte lad-os-nu-vente-og-se holdningen. Patienternes somatiske klager skal undersøges adækvat, men man skal ikke gøre gentagne, unødvendige undersøgelser, som mere tjener til at berolige lægen end patienten, og som virker sygdomsfikserende. En vurdering af, om en patient skal evakueres vil ofte først kunne gøres efter flere døgns forløb under adækvat behandling, d.v.s. på et tidspunkt, hvor normale og lettere kampreaktioner burde være af klinget.
Man skelner mellem den I) behandling, der gives af foresatte eller sanitets^ personel inden for egen underafdeling, II) primærlægens behandling ved af delingsforbindsplads og III) psykiatrisk specialbehandling i psykiatriske behandlingsenheder.
I) Behandling som gives af foresatte eller sanitetspersonel inden for egen underafdeling. Det følger af, hvad der tidligere er sagt, at alle normale og de fleste lettere kampreaktioner kan og bør behandles i soldatens egen enhed, og de pågældende bør ikke henvises til læge. Soldaterne behøver god ledelse, klar og fast holdning, støtte fra gruppen, beroligelse, vejledning og den grad af tryghed, situationen nu kan give. Varm mad og drikke, god søvn, tørt og varmt tøj og mulighed for personlig hygiejne vil kunne gøre underværker.
II) Primærlægens behandling ved af delingsforbindsplads. Bataljonslægen ved afdelingsforbindspladsen er sanitetstjenestens primærlæge. Den vurdering og behandling, der foretages af denne, vil være afgørende for det videre forløb og for prognosen for en patient med en psykiatrisk kampskade. Helst afgørende er bedømmelsen af, hvem der skal evakueres. Foruden de mere generelle retningslinjer herfor, der er givet ovenfor, kan der gives følgende mere specielle retningslinjer for, hvem der skal evakueres:
A. Omgående: a) Hysteriske patienter med alvorlige hysteriske symptomer såsom blindhed, døvhed eller pareser. b) Personer som gentagne gange har reageret med panik. c) Alle befalingsmænd uanset graden af deres symptomer.
B. Efter 2-3 døgns observation og resultatløs behandling, jvf. ovenstående behandlingsprincipper: d) Patienter som er psykotiske, e) Patienter som er svært depressive, f) Patienter som udviser kraftig kronisk tremor med udtalt »startle reaction«. Soldater, hvis reaktion vurderes som en normal kampreaktion, skal omgående sendes tilbage til deres enhed. Den konkrete behandlingsplan i fronten omfatter efter Sund (1976):
1) behandling af træthed og udmattelse. Heri indgår vask, nødvendig undersøgelse, hvile, mad og søvn. Jo længere borte fra kammeraterne dette sker, des lette fikseres symptomerne. Behandlingen kan ske i provisoriske behandlings- og hvilerum beregnet på 24-48 timers ophold. En nats god søvn med hypnotika og ophold med tørre og varme klæder i 1-3 døgn, giver styrke og vilje til nye forpligtelser. Diagnosen, som benyttes, er psykiatrisk kampreaktion.
2) psykoterapi. På dette behandlingsstadium gives jegstøttende, ikkeindsigtsorienteret psykoterapi baseret på teorier om kriseintervention.
3) medikamentel behandling med hypnotika og anxiolytika, fortrinsvis benzodiazepiner.
III) Psykiatrisk specialbehandling. Psykiatriske behandlingsenheder kan etableres på forskellige niveauer i sanitetstjenesten. I det danske forsvar er det efter organisationen af feltlazaretterne forudsat, at en af lægerne i lazaretdelingen er psykiatrisk uddannet. Dette indebærer mulighed for at etablere den ene af de tre lazaretsektioner som psykiatrisk behandlingsenhed. I en tilspidset situation med stort pres på feltlazarettet kan man dog forudse, at det vil føles unødigt kostbart at reservere en hel lazaretsektion for behandling af psykiatriske patienter, uanset at investering i psykiatrisk behandling i det lange løb vil være lønsomt set fra et militært synspunkt. Disse overvejelser gør, at man nok må anse det for mere formålstjenligt at etablere psykiatriske behandlingsteam ved siden af feltlazaretterne med mulighed for at skyde behandlingen frem til det niveau, hvor der måtte være brug for den, og med få specifikke psykiatriske behandlingsenheder på landsdelskommandoniveau. Den specifikke psykiatriske behandling omfatter:
1) miljø-terapeutisk behandling i bredere forstand,
2) psykoterapeutisk behandling, dels individuel psykoterapi, dels gruppebehandling,
3) medikamentel behandling. Holdningen til patienterne må være positiv og forventningsfuld. Reaktionerne bør ikke omtales som sygdom, og man bør undgå traditionel sygehusatmosfære. Soldaterne bør være feltmæssigt påklædt, og der bør være sædvanlig feltmæssig optræden og disciplin. Patienterne skal mest muligt være oppegående, selv udføre den indre tjeneste, hjælpe personalet og om muligt og om nødvendigt deltage i vagten. Personalet skal bære uniform, og holdningen skal præges af en forventning om, at patienten snart skal tilbage til aktiv tjeneste igen. Fysisk aktivitet og træning samt vedligeholdelse af egen udrustning er en del af behandlingen. Den specielle psykoterapeutiske og medikamentelle behandling skal ikke nærmere omtales her.
Psykiatriske reaktioner hos legemligt skadede.
Den legemligt skadede soldat udviser kun ringe ydre tegn på et nyligt psykisk traume i stærk kontrast til den synlige angst og spænding, som ses hos soldater med rene psykiske kampreaktioner og hos soldater, der evakueres med lettere ikke-kampbetinget sygdom eller skade. Dette til trods har den fysisk sårede oplevet lige så megen om ikke mere emotionel stress. Den relative mangel på synlig angst hos legemligt skadede soldater kan forklares ved, at disse soldater i kraft af deres skade har opnået en status, der indebærer evakuation fra videre fare og under ærefulde omstændigheder. For den legemligt sårede opstår ingen samvittighedskonflikt, ingen skyldfølelse over for kammeraterne i felten. Den fysiske skade er et positivt vidnesbyrd for soldaten selv og for hans omgivelser om hans mod og krigsindsats. Med krigskirurgiens fremskridt er antallet af sårede, der hurtigt helbredes til genvindelse af fuld funktion, steget. Dette intensiverer dog kun behovet for psykiatrisk vurdering og behandling i konvalescensfasen. Efterhånden som patienten nemlig indser, at fuldstændig fysisk helbredelse indebærer en realistisk mulighed for igen at blive sendt tilbage til aktiv tjeneste, vil han i tiltagende grad klynge sig til syger olien. Det tidligere skjulte psykiske traume fra kamppladsen vil dukke op og blive i tiltagende grad manifest, efterhånden som den fysiske bedring langsomt, men sikkert fjerner det alibi, den fysiske sygdom gav for fortsat tjenstudygtighed. På dette tidspunkt vil patienten fremkomme med klager over smerter i ar, ømhed i krop og muskler og nye symptomer tilføjes: hovedpine, træthed og gastrointestinale klager. Åben angst kan ses i form af søvnforstyrrelser, kampdrømme, tremor og sved, irritabilitet, raserianfald og excessiv alkoholindtagelse. Imødekommes patientens appel om sekundærgevinst på dette tidspunkt, vil han dels med sikkerhed aldrig vende tilbage til aktiv tjeneste, dels vil der være risiko for udvikling af en kronisk posttraumatisk neurose.
LITTERATUR
Cullberg, J. (1980): Krise og udvikling. En psykoanalytisk og socialpsykiatrisk studie. Hans Reitzel, København. Freedmann, A. M., Kaplan, H. I. & Sadock, B. J. eds. (1976): Modern Synopsis of Comprenhensive Textbook of Psychiatry/II, p. 788-791 og 1183-1187. Williams & Wilkins Co., Baltimore. Jensen, S. (1968): Psykiske kampskader. Nogle profylaktiske foranstaltninger. Militærpsykologisk tjeneste, København. Kompendium i krigspsykiatri. Chefen for Forsvarets Medicinkår, (Stockholm). Meyer, J. E. M. (1961): Die abnorme Erlebnisreaktionen im Kriege bei Truppe und Zivilbefolkerung. I: Gruhle, H. W., Jung, R., Mayer-Gross, W. & Muller, M. eds. Psychiatrie der Gegenwart. Forschung und Praxis, band III. Springer-Verlag, Berlin, Gottingen, Heidelberg, p. 574-619. Rylander, G. & Thord, Å. (1950): Krigsneuroserna och de moderna stridsmedlens psykiska verkningar. Kungl. Krigsvet. akad. handl, tidskr. 154, 473-575. Sund, A. (1976): Psykiatri og stress under kriser, katastrofer og krig. Universitetsforlaget, Oslo. Sund, A. (1978): Krise- og katastrofepsykiatri. I: Medicinsk årbog 1978, p. 48-56. Munksgaard, København.
